2024-11-21 09:35:25来源：jinnianhui金年会官网 作者：jinnian金年会官网
简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，年病死率为５%-75%不等。
心衰最主要的病因是心肌梗死（心梗），其中前壁心肌梗死是造成梗死后心力衰竭最为常见的原因，约57%前壁心肌梗死患者会发展为缺血性心力衰竭；心力衰竭在急性心肌梗死早期和恢复期都可出现，85%发生在1周之内，其中半数以上在24h以内；另，冠状动脉疾病所致缺血性心肌病也常会造成心力衰竭。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。具体主要表现为心肌病变、心脏负荷异常、心律失常三种。
缺血性心脏病、心脏毒性损伤、免疫及炎症介导的心肌损害、心肌浸润性病变、内分泌代谢性病变、遗传学异常、应激
据有关研究显示，我国心衰患者患病最主要的原因是缺血性心脏病，占比高达45%；其次为扩张性心肌病（占比15%）、高血压性心肌病（占比14%）等。
根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰；多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。根据左心室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。
急性心肌梗死并发心力衰竭以左心衰为主。慢性左心衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终结果，也是最主要的死亡原因。
急性心肌梗死后主要表现右心衰竭者,见于右室梗死。急性前壁心肌梗死一般不并发右室梗死,急性下壁心肌梗死并发右室梗死相当多见,占17%-43%。
LVEF＜40%；HFrEF的患者相对较年轻，有较高的缺血性心脏病或心肌病、糖尿病和其他心血管危险因素的发生率；死亡率较高；已有药物疗法。
LVEF40%-49%；患者患高血压的可能性更高、患缺血性心脏病和糖尿病的可能性也更大；非HF的一个单独表型；HFmrEF患者占13%-26%；无有效降低死亡率的特定疗法。
LVEF≥50%；目前普遍认为HFpEF占心衰总数超50%，且不断增加；HFpEF常见于有高血压史的老年女性；高血压患者的HFpEF患病率为60%-89%；缺乏实际有效的疗法。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1.5%-2.0%，≥70岁人群患病率≥10%；研究表明20岁以上的美国人中，心力衰竭患病人数5年内从570万上升至650万；预估计到2030年，美国的心力衰竭患病人数将达到800万。最新统计显示，我国心衰患病率大概为1.3%；作为急性心肌梗死重要并发症之一，心力衰竭的发生率为19.5%-25.1%；根据2019年中国心力衰竭蓝皮书推算，我国心力衰竭患者高达650万-875万人。
中国心衰人群住院率高，China-HF研究显示，心衰患者平均年龄66岁，HFpEF占住院心衰患者的比例为42%，住院心力衰竭患者病死率为（4.1±0.3）%；由于患者心衰容易发展至泵衰竭死亡和心脏性猝死（SCD），临床显示其5年存活率不到50%，死亡率极高。主要死亡原因为左心衰（59%）、心律失常（13%）、心脏性猝死（13%）。流行性病学调查显示，我国SCD发生率约为41.8例/10万人，以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年。
加之我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，心衰患者人数还在不断递增中，我国心力衰竭行业市场空间巨大。
利尿剂、血管紧张素转换酶( ACEI) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)、中医中药等
伊伐布雷定、沙库比曲/缬沙坦、新型口服利尿剂托伐普坦、非甾体MRAs、维生素D、铁剂、左西孟坦、rhBNP、Istaroxime、LCZ969等
目前临床研究已检验出各种来源用于心力衰竭治疗的间充质干细胞，主要包括组织( 骨髓和脂肪组织) 、围生期组织( 脐带和羊膜) 和多能干细胞( 诱导多能干细胞和胚胎干细胞）
目前，心脏再同步化治疗（CRT）和埋藏式心律转复除颤器（ICD）已成为治疗慢性心衰的重要方法，并纳入了指南推荐。除此之外，心房分流装置（IASD）、心室隔离装置（VPD）、迷走神经刺激装置、心脏收缩调节治疗装置（CCM）、经皮肾交感神经消融术（RDN）等新型器械诊疗术均处在研究开发之中。
心脏再同步化治疗（CRT）。CRT是利用三腔起搏器使房室同步激动的同时，达到左、右心室及左心室内的同步激动，实现心脏电—机械再同步；其使心衰再住院率下降35%-40%，全因死亡率下降24%-30%。主要适用于QRS波间期≥150ms、左束支传导阻滞的慢性心衰患者。目前，美敦力有5种心脏再同步治疗除颤器CRT-D、6种心脏再同步治疗仪CRT-P；雅培的植入式心脏起搏器（Accent MRI™、Accent™、Endurity™）；波士顿科学的5种CRT-D、3种CRT-P。
左心室四级导线个电极和右心室电极能形成10个不同起搏向量配置；MPP技术是结合左心室四极导线提供左心室双位点起搏，MPP能夺获更大面积的心肌提高室内同步效果，提供更协调一致的左心室收缩；优势主要表现在改善急性血流动力学、提高CRT反应率。
较传统CRT有更好的心电活动同步性、可减少导线脱位及膈肌刺激。缺点：涉及的导线血栓形成及抗凝相关并发症、经房间隔穿刺导致房水平分流、二尖瓣反流等诸多问题，会增加感染性心内膜炎的风险，甚至需外科干预。
应用于慢性心衰合并左束支传导阻滞（LBBB）患者，以及接受房室结消融的房颤患者和有CRT适应症的患者；显著降低患者的死亡率和心衰再住院率。问题：需较高的起搏能量，会导致电池提前耗竭。
最早由国内学者提出。效果：心衰症状明显改善，左心室射血分数显著提高；可纠正左束支阻滞，起搏QRS波明显变窄。操作难度低、稳定性好。
但在采用该方法时部分患者会存在CRT植入失败、术后低反应以及无应答等问题，因而实操过程中，医师应对患者进行综合评估，最终选择合适的术式。
心脏除颤器，也即埋藏式心脏转复除颤器（ICD），分为经静脉植入心律转复除颤器、全皮下植入式心脏除颤器（S-ICD）和可穿戴自动体外心脏除颤器械（WCD）三种。能有效降低心源性猝死（SCD）高风险人群的病死率，可使SCD的相对危险性降低50%、总病死率下降25%，是目前心衰患者SCD最有效的预防措施，尤其对于LVEF35%的患者获益更大。但，ICD的应用并没有改善心脏功能或症状，仍需要进行药物或者应用CRT。目前最主要的厂商和产品有：美敦力的4种植入式心脏除颤器ICD；雅培的植入式心脏复律除颤器ICD（Fortify™、Ellipse™）；波士顿科学的7种ICD。
通过静脉系统将除颤电极置于右室，有发生心脏穿孔、血气胸、电极导线脱位、心包填塞、囊袋感染等相关院内及远期并发症风险。
主要由脉冲发生器、皮下电极及植入工具、程控装置构成。无长程起搏和CRT治疗功能；装置使用年限在7年左右；并发症少；操作简单。对于症状性心动过缓、持续性室性心动过速或抗心动过速起搏（ATP）可终止的自发性室性心动过速等患者，S-ICD不适用。
由除颤背心和主机组成。短期使用WCD可对短期内自发性VT/VF发生率高的患者进行有效地除颤治疗，并且可对后续植入ICD患者进行风险分层，从而降低最终的ICD植入率。不足之处：不能像植入式ICD一样持续提供除颤保护。
心房分流装置。HF患病人群主要为老年群体，往往患有多种合并症，例如高血压和糖尿病等。因此，如果能够开发出有效的可植入设备，将避免多种药物和治疗依从性带来的诸多问题。心房分流器可以有效避免上述多种并发症，降低HFpEF患者的左房压力（LAP）。现有文献报道的几种心房分流装置分别为心房间分流装置（IASD）、V-Wave、AFR、NoYA可调式心房间分流系统、D-shant心房分流器：
适用于舒张性心力衰竭患者、射血分数保留的心衰患者。为镍钛诺装置；植入IASD患者需终身服用阿司匹林，短期（通常为３-６个月）服用氯吡格雷。
目标患者：射血分数保留的心衰患者、射血分数降低的心力衰竭患者。为镍钛诺框架；植入后需要使用华法林或直接口服抗凝药3个月，同时终身口服小剂量阿司匹林。
通过一种微创手术放置在左心房和右心房之间的隔膜处，具有不同的尺寸，支持独特的病人导向和个体化治疗。
由射频消融电极支架和输送器械连接组成，全球首款使用射频能量且无植入物，术中分流孔径可调，即将开始国际多中心临床试验。
适合各种类型的中晚期心衰（HFrEF与HFpEF）患者。可精确地控制分流量的大小，通过经皮介入微创方式回收该装置。此外，该器械通过材料改进增加腰部孔径支撑力，以避免分流孔闭塞可能。
都是经皮植入的，术后住院周期短；短中期疗效已被临床试验证实，但远期疗效及其并发症尚待研究。在HFpEF缺乏有效药物治疗的情况下，心房分流器或许会成为治疗HFpEF患者最有前途的疗法之一。
心室隔离装置（VPD）。一种治疗前壁心肌梗死所致缺血性心力衰竭的植入性器械，它可以有效地克服因前壁心肌梗死造成的左心室血流动力学改变，对中晚期心衰患者作用显著。前期需利用心脏超声以及CT排查是否发生心肌梗死发生心尖运动异常，筛选患者。
①终末期心衰患者过渡到心脏移植的桥梁；②晚期心衰患者的永久替代性治疗，他们大多由于年龄或合并症而不能进行心脏移植；③心功能可能恢复的心衰患者（Ⅱa类推荐、证据水平B）。
由引导导管系统、输送系统和降落伞植入物三个部分组成。降落伞植入物包括自膨胀的镍钛诺合金结构、自膨胀聚四氟乙烯隔离膜以及无创伤pebax多聚体基底部。
主要包括血栓形成、聚四氟乙烯膜撕裂、支架底座断裂、封堵装置移位、封堵器未展开、感染、脑卒中、出血等。围手术期的抗凝方案是术后１年口服阿司匹林100mg/d和华法林（维持国际标准化比值在2.0-3.0）双联抗凝。
心脏收缩调节治疗装置（CCM）。装置由刺激器发放高能量电刺激、电极导线、体外程控仪组成，治疗顽固性CHF。对于QRS波时限正常(＜120ms) 的CHF患者，利用该方法，可调节或加强心肌收缩。临床试验显示CCM讯号可明显改善心脏收缩功能和心脏肌肉数种蛋白质的表现。典型代表为：Impulse Dynamics (USA)公司的OPTIMIZER Smart系统，用于治疗慢性中度至重度心力衰竭患者，于2019年3月FDA批准上市。我国内地首例新一代心脏收缩力调节器植入手术于2019年完成。
迷走神经刺激装置。交感和迷走神经系统传入和传出纤维的相互作用相当复杂，机制尚未完全明确。迷走神经活性降低加速了左心室功能不全的进程和左心室重。
