2021-09-11 09:00:37 来源：jinnianhui金年会官网 作者：jinnian金年会官网
共转运蛋白2抑制剂）我国专家一致》于《我国糖尿病杂志》发布。《一致》为临床运用“二甲双胍+DPP-4i+SGLT-2i”的三联优化计划供给了专家辅导定见。
➤患者已承受至少3个月足量Met单药医治HbA1c高于方针值1%~2%，若无运用忌讳或不耐受，主张一起联合DPP⁃4i与SGLT2i（IA）；
➤承受Met+Ins医治，HbA1c已合格，依据心肾获益或削减低血糖危险的意图，可转换为Met+DPP⁃4i+SGLT2i三联计划（IIa B）；
➤若病况需求（如大剂量Met不耐受）可考虑低剂量Met与DPP⁃4i和SGLT2i联合医治（IIb C）；
➤患者承受其他联合医治，或可依据血糖操控、心肾获益、低血糖危险和减重需求等，转换为Met+DPP-4i+SGLT2i三联计划（IIb C）；
➤关于部分HbA1c＞9%的新确诊患者，开始联合比较序贯医治能更快速且耐久降糖合格，依据病理生理机制，联合医治可选用Met+DPP-4i+SGLT2i三联计划（IIb C）；
注：本一致引荐等级为I，引荐；IIa，应当考虑；IIb，能够考虑；III，不引荐。依据依据质量、临床意义、普遍性与适用性等将依据等级分为A、B、C共3个等级，A，高质量依据；B，中等质量依据；C，有限数据或专家定见。
T2DM 病理生理机制杂乱，现在已知至少有8 种病理生理反常，又称“八重奏”（图1），
抱负的联合医治计划应兼具机制互补、安全降糖、归纳合格、器官维护和运用便利等特色。Met是很多攻略引荐的一线降糖药物，通常是OAD联合计划的根底用药。现在以Met为根底的OAD三联计划至少有10 种，作用特色存在差异（表2）。
Met+DPP-4i+SGLT2i联合医治，在强效降糖的一起不增加低血糖危险，很少产生严峻低血糖，可削减血糖动摇，临床依据证明其安全性。
多项荟萃剖析研讨证明，SGLT2i可下降汗水管事情及逝世危险，下降心力衰竭（HF）及肾脏复合结尾事情产生。SGLT2i 已被攻略引荐用于T2DM兼并已确诊动脉粥样硬化性汗水管疾病（ASCVD）或ASCVD高危险（≥55 岁而且伴冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭隘＞50%或左室肥厚）、HF及缓慢肾脏病（CKD）患者的医治。荟萃剖析提示，Met与DPP⁃4i对汗水管及肾脏结局无不良影响。实在国际研讨显现，在Met根底上联合第2种降糖药物，以SU为参照，DPP⁃4i显着下降CVD、冠心病等危险。临床研讨标明，Met+SGLT2i能带来心肾获益，下降因HF住院及逝世率。估测Met+DPP⁃4i+SGLT2i三联计划具有潜在心肾获益。
Met、DPP⁃4i和SGLT2i经过改进高血糖、减轻胰岛β细胞负荷，直接维护β细胞功用。DPP⁃4i还经过促进增殖、削减胰岛β细胞凋亡，直接保存β细胞数量。荟萃剖析提示，DPP⁃4i单药或联合用药改进T2DM患者胰岛β细胞功用。在Met根底上序贯增加SGLT2i与DPP⁃4i，对胰岛β细胞功用的改进有累加作用，且经过整合胰岛α、β细胞作用，康复胰岛功用的完整性。故Met+DPP⁃4i+SGLT2i三联计划或可保存β细胞，康复胰岛功用完整性。
Met+DPP⁃4i+SGLT2i三联计划改进多种代谢参数，包含减轻体重、下降血压、削减肝脏和内脏脂肪含量等。与Met单药或Met+ DPP⁃4i比较，三联计划可下降体重2~3 kg，轻度下降血压；与Met联合SU或Ins比较，三联计划下降体重的作用更为显着。
现在国内已上市5 种DPP⁃4i和4种SGLT2i，这些药物多为日制剂，运用较为便利。此外，国内已有DPP⁃4i与Met固定复方制剂，国际上还有Met+DPP⁃4i+SGLT2i固定复方制剂，这些复方制剂进一步进步患者依从性，然后改进T2DM 日常办理，临床运用将日益广泛。
与阶梯医治逐渐增加药物比较，前期联合DPP⁃4i+SGLT2i可缩短高血糖露出时刻。故本一致引荐已承受至少3个月足量Met单药医治、HbA1c仍高于方针值1%~2%的患者，若无药物运用忌讳或不耐受，可一起联合DPP⁃4i及SGLT2i。
➤承受Met+Ins医治，HbA1c已合格，为削减低血糖危险或依据心肾获益意图，可考虑转换为Met+DPP⁃4i + SGLT2i计划。
➤病况需求（如大剂量Met不耐受），可考虑低剂量Met+DPP⁃4i和/或SGLT2i医治。
➤已承受其他联合医治，可考虑转换为Met+DPP⁃4i+SGLT2i 联合医治，因该计划在血糖操控合格的一起或可改进临床结局。
➤Met和清晰具有汗水管获益的降糖药物（SGLT2i、GLP⁃1 RA）应成为T2DM 医治计划的中心药物。DPP⁃4i升高内源性GLP⁃1水平，与GLP⁃1RA机制类似，至少部分患者可考虑Met+DPP⁃4i+SGLT2i简化计划。
➤关于HbA1c＞9%的新确诊患者，应考虑Ins医治，依据病理生理机制也可考虑开始Met+DPP-4i+SGLT2i三联医治。
➤承受Met+GLP⁃1 RA医治且HbA1c已合格的T2DM患者，可考虑转换为OAD计划（如Met+DPP⁃4i+SGLT2i），以期到达恰当的降糖作用及代谢方针操控。
安全性方面，三联计划很少呈现严峻低血糖，且其他不良反应产生率并不高于Met单药或Met+DPP⁃4i/SGLT2i二联计划。
➤健康状况杰出或中等的晚年T2DM患者，可首选Met和DPP⁃4i，兼并ASCVD、HF、CKD时SGLT2i为优选药物。
➤在降糖医治的一起，若需考虑心肾获益、体重操控或防止低血糖等要素的患者，Met+DPP⁃4i+SGLT2i三联可作为首选计划。
➤已承受Ins医治的患者，应评价Ins医治能否简化、是否必需，对部分OAD 医治能使血糖到达个体化方针者，应调整计划、逐渐减停Ins。
➤对健康状况差的晚年T2DM患者，需恰当放宽血糖操控方针，降糖医治优选安全、简洁的计划，以不产生低血糖和严峻高血糖为基本原则。
➤若单药降糖作用不满意可考虑Met、DPP⁃4i和SGLT2i的二联或三联医治，一起亲近监测与药物安全性相关的方针。关于衰弱、消瘦、胰岛功用差、有泌尿生殖系感染或存在其他不适宜SGLT2i类药物的晚年患者，运用Met+DPP⁃4i+SGLT2i三联计划时需谨慎。
参考资料：我国研讨型医院学会糖尿病学专业委员会.成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化计划（二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）我国专家一致[J].我国糖尿病杂志.2021年8月第29卷第8期.
